Behandeling kraakbeenletsels

Wat is het?

Aan de uiteinden van de botten in de gewrichten bevindt zich kraakbeen dat enkele belangrijke functies heeft:

• Het voorkomt wrijving tussen botten.
• Het kan vervormen zonder te beschadigen.
• Het leidt belastingen van het bovenliggende bot door naar het onderliggende bot.
• Het zorgt voor schokdemping. 

Een kraakbeenletsel of -beschadiging ontstaat vaak door overbelasting of een sportletsel, verder kan kraakbeen ook aangetast worden door ontsteking, reumatische aandoeningen of artrose.

Na het verwijderen (operatief) of beschadigen (trauma) van de meniscus valt een belangrijke schokdemper weg in de knie, dit kan op termijn ook zorgen voor kraakbeenschade. Een kraakbeenletsel dat niet wordt behandeld, heeft een grote kans om zich uit te breiden. Er zijn vier graden van kraakbeenbeschadiging.

• Kraakbeen met zachte plekken (graad 1)
• Kraakbeen met kleine scheurtjes (graad 2)
• Kraakbeen met diepe groeven en losse stukken (graad 3)
• Kraakbeen dat geheel kapot is tot op het onderliggende bot (graad 4)

In de zwaarste graad zijn alle lagen van het kraakbeen aangetast en kunnen losse stukjes kraakbeen in de knie terecht komen. Die zorgen op hun beurt voor nog grotere beschadigingen aan het resterende kraakbeen.

Symptomen

De klachten die optreden bij kraakbeenbeschadiging zijn: pijn, zwelling, instabiliteitsgevoel, slotklachten en het horen kraken van de knie.

Kraakbeen heeft geen herstelcapaciteiten, dit wil zeggen dat bij beschadiging van kraakbeen dit origineel kraakbeen nooit meer zal teruggroeien. Indien er echter zeer uitgesproken kraakbeenschade is (graad 4 – tot op het bot) kunnen cellen uit het bot migreren en pseudokraakbeen (‘litteken kraakbeenweefsel’) aanmaken en zo het letsel opvullen. Soms dient dit chirurgisch via een kijkoperatie te gebeuren.

Diagnose

De orthopedisch chirurg stelt de diagnose aan de hand van de aard van de klachten, een lichamelijk onderzoek, röntgenfoto's en eventueel een MRI-scan, CT-scan of een kijkoperatie van de knie.

Behandeling

De meeste behandelingen van kraakbeenletsels kunnen via een kijkoperatie uitgevoerd worden. Wanneer het kraakbeenletsel te groot is geworden om via een kijkoperatie te behandelen kan gekozen worden voor een ‘open’ ingreep, waarbij een iets grotere insnede wordt gemaakt in de knie.

Of het kraakbeen kan behandeld worden hangt in grote mate af van de diepte en de grootte van het kraakbeenletsel.

Kraakbeendebridement of chondroplastie

Heel vaak wordt tijdens een kijkoperatie voor een meniscusletsel ook een letsel van het kraakbeen opgemerkt dat vooraf niet geheel duidelijk zichtbaar was op de scan. Het betreft hier meestal een uitrafeling van het kraakbeen of enkele losliggende stukjes kraakbeen die ‘rondzweven’ in het gewricht. Wanneer er slechts een beperkt letsel is, kan men ervoor kiezen om het kraakbeen wat ‘bij te werken’ of terug glad te maken: dit noemt men een kraakbeendebridement of chondroplastie. Hierbij worden enkel de losse flarden of stukjes weggenomen die later zouden kunnen inklemmen of problemen geven.

Icepicking-behandeling of microfractuur van het kraakbeen

Kraakbeenletsels die doorlopen tot in het onderliggende bot kunnen best behandeld worden. De specialist kan dit doen door het bot aan te prikken met een "icepick". Dit is een fijne, scherpe priem waarmee men kleine gaatjes maakt in het onderliggende bot en zo migratie van bloedcellen uit het beenmerg stimuleert, deze cellen vormen vervolgens een laagje pseudokraakbeen (fibrocartillago) dat (gedeeltelijk) de functie van het oorspronkelijke kraakbeen overneemt. Om de migratie van deze cellen uit het onderliggende bot en de groei van fibrocartillago te stimuleren zal u na deze operatie enkele weken niet mogen steunen op het geopereerde lidmaat. De patiënt zal na de operatie dus een tijd onbelast met krukken moeten mobiliseren. De fysiotherapeut of kinesist zal u hier verder over inlichten na de ingreep.

De ingreep vindt plaats in dagbehandeling. Dit betekent dat u enkele uren na de ingreep weer naar huis kunt. In enkele gevallen blijft u op advies van uw behandelend specialist een nacht ter observatie in het ziekenhuis.

Ondanks de vele nieuwe technieken voor de behandeling van kraakbeenletsels die in het verleden en het heden al opgekomen zijn blijft de ‘icepicking of microfractuur’ nog steeds de gouden standaard voor de behandeling van beperkte kraakbeenletsels.

Kraakbeentransplantatie (OATS-mozaiekplastie)

Letsels die de volledige dikte van het kraakbeen omvatten en vrij uitgebreid zijn kunnen in geselecteerde gevallen behandeld worden met een kraakbeentransplantatie. Verschillende technieken zijn in de laatste jaren ontwikkeld geweest om kraakbeencellen buiten het lichaam te kweken en terug te implanteren. Hoewel dit aanvankelijk goede resultaten gaf, worden de meeste technieken waarbij kraakbeencellen gekweekt en terug ingeplant worden op heden enkel nog in studieverband uitgevoerd.

De OATS-techniek (Osteochondral Autograft Transfer System) of mozaiekplastie is een andere techniek waarbij lichaamseigen kraakbeen van één plaats in de knie naar een andere plaats met een kraakbeenletsel wordt verplaatst.

Tijdens de operatie wordt een inschatting gemaakt van de grootte van het kraakbeenletsel, waarna een (aantal) cilinder(s) kraakbeen van ongeveer 8-10 mm oppervlakte worden weggenomen van een plaats in de knie waar geen lichaamsgewicht wordt gedragen en het kraakbeen dus weinig tot geen (schokdempende) functie heeft. Deze cilindertjes worden dan verplaatst naar de zone van het kraakbeenletsel, zodat het letsel opnieuw volledig wordt opgevuld met lichaamseigen bot-kraakbeen.

Bij grote letsels is een arthroscopie soms niet mogelijk en kan het nodig zijn om een grotere insnede te maken.

Na deze operatie is het belangrijk om de ‘getransplanteerde’ kraakbeencellen te laten ingroeien, hierdoor zal u na deze operatie ook 4-6 weken niet mogen doorsteunen op het geopereerde been. Kinesitherapie kan wel direct gestart worden om het lidmaat soepel te houden met vervolgens aanvangen van de gang- en krachtrevalidatie.

Kraakbeentransplantatie (MCI: Minced Cartilage Implantation - Autocart)

Nieuwere techniek waarbij stukjes kraakbeen vanuit de rand van een kraakbeenletsel worden vermalen en vermengd met PRP (platelet rich plasma) van de patiënt zelf. Op die manier ontstaat een soort ‘pasta’ die gebruikt kan worden om grotere kraakbeenletsels opnieuw op te vullen met lichaamseigen kraakbeen. Waar vroeger kraakbeen gekweekt werd buiten het lichaam en er een tweede ingreep nodig was om het terug te transplanteren, kan dit met deze ingreep in één operatie gebeuren. Deze techniek kan gebruikt worden voor grotere letsels bij jonge patiënten die niet in aanmerking komen voor de klassieke kraakbeenbehandelingen.